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Demande d'extrait d'acte de décès

Attention: Tous les champs des formulaires sont obligatoires, sauf le numéro d'enregistrement et le nom de naissance (obligatoire uniquement pour les femmes mariées).

Le demandeur:
Filiation:		Avec filiation  Sans filiation
Titre		Melle  Mme  Mr
Nom:
Prénom:
Adresse:
Code Postal:
Localité:

L'acte de décès concerne:
Titre		Melle  Mme  Mr
Nom:
Nom de naissance:
Prénom:
Nom et prénom du père:
Nom et prénom de la mère:
Date de naissance (jj/mm/aaaa):
Nombre d'actes demandés:
Numéro d'enregistrement:

Envoi:

Commission Nationale Informatique et Libertés

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